Nesta seção, exibimos pequenos artigos com leituras pertinentes de análises realizadas em conjunto pelos colaboradores do Observatório COVID-19 BR. Nosso objetivo aqui é trazer ao público geral análises cientificamente fundamentadas que contenham conceitos-chave e lições para o enfrentamento da pandemia de COVID-19 no Brasil.
Novamente, os governos estão mudando os protocolos para instituições de ensino. O mais recente movimento foi a obrigatoriedade no Estado de São Paulo do ensino presencial após 18 de outubro de 2021, com o relaxamento de medidas para evitar o contágio e surtos de COVID-19 entre crianças e adolescentes.
Neste texto, destacamos como esse relaxamento aumenta os riscos de transmissão, e quais medidas de prevenção são necessárias para controle de contágios e surtos. Precisamos de foco na qualidade do ar e ventilação dos espaços fechados, na proteção respiratória e nas testagens, para um combate mais efetivo à transmissão do vírus em ambientes escolares.
O Estado de São Paulo determinou o retorno obrigatório às aulas presenciais de todos os alunos, com exceção daqueles com condições de saúde consideradas de risco, a partir da próxima semana. Além disso, o distanciamento físico nas salas de aula não precisará ser seguido a partir de 3 de novembro de 2021 no mesmo estado. Este movimento tem sido visto em outras localidades do país e alguns estados já tiveram o retorno decretado e o relaxamento de medidas quanto ao distanciamento físico efetuado. O revezamento de turmas, que foi uma medida importante para a diminuição do número de alunos por sala de aula e redução de contatos, não será mais usado. Sem o revezamento e sem distanciamento, haverá aumento no número de alunos por sala de aula, o que aumenta o risco de transmissão.
A educação é sempre uma prioridade, e o direito à educação deve ser devidamente garantido, mesmo nos momentos excepcionais como uma pandemia. Concordamos que a presença física na sala de aula contribui muito no aprendizado dos alunos. No entanto, a maioria das escolas e organizações educacionais ainda têm dificuldades para garantir segurança dos alunos em relação às infecções e surtos pelo coronavírus.
Atualmente sabemos que a principal forma de transmissão do vírus ocorre de pessoa a pessoa, pela via respiratória. As partículas potencialmente contaminadas que uma pessoa infectada exala podem ficar em suspensão pelo ar por longos períodos, viajando grandes distâncias, podendo infectar outras pessoas quando inaladas, especialmente em ambientes fechados e mal ventilados, como as salas de aula. Vemos em vários estabelecimentos, supermercados, farmácias, restaurantes, lojas, entre outros, cuidados excessivos com a desinfecção de superfícies, medição da temperatura e higiene das mãos com álcool em gel, sem a necessária valorização da ventilação e uso de máscara de qualidade.
Não só no Brasil, mas em diversos outros países, a mensagem da forma de transmissão do vírus ainda é muito equivocada. Neste documento, destacamos que a manutenção dos cuidados protege crianças (e também toda a população), explicamos como ocorre a transmissão do coronavírus e, baseados na forma de transmissão, apontamos medidas efetivas que devem ser adotadas em ambiente escolar para um melhor combate às transmissões do coronavírus entre crianças e adolescentes.
Lembramos que crianças abaixo de 12 anos ainda não estão vacinadas contra a COVID-19. Em geral, crianças apresentam manifestação clínica leve ou são assintomáticas, raramente evoluindo para formas graves. Porém, ainda que rara, a COVID-19 já é uma importante causa da mortalidade e de morbidade entre crianças e adolescentes no Brasil, não podendo o risco que representa ser ignorado ou diminuído. Ainda que a maioria dos casos não se desenvolva para a forma grave da doença, é preciso lembrar que a COVID-longa e síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P) são problemas de longa duração, com o potencial de prejudicar o desenvolvimento das crianças, inclusive a longo prazo. Ainda conhecemos pouco a doença, de tal forma que ainda é cedo para precisar a duração da COVID-longa e a manutenção de seus sintomas de maneira crônica. Todo cuidado deve ser tomado para não prejudicar toda uma geração pós-COVID.
A diminuição da gravidade após a introdução da vacinação trouxe grande alívio à saúde pública. Devemos incentivar jovens e adultos a se vacinarem. Mas a vacinação não é tudo. Uma das consequências dos ótimos resultados da vacinação é uma falsa sensação de proteção completa, que se instaurou tanto na população quanto entre os tomadores de decisões. As demais medidas de proteção ainda são necessárias para evitar a transmissão na escola ou de estudantes para seus familiares. Políticas de saúde pública, em especial aquelas voltadas às crianças, não podem ser pautadas por cansaço e precipitação.
No Brasil, a testagem para se detectar infecção pela COVID-19 é muito baixa, mesmo atualmente com mais de 18 meses transcorridos da pandemia. Os casos testados são predominantemente casos sintomáticos de síndrome gripal que buscam os hospitais. Como consequência, não sabemos o quanto a transmissão está sob controle, pois a relação de hospitalizados por casos totais mudou de proporções desde o início da vacinação. Ou seja, atualmente estamos testando menos ainda. Grande parte dos que não estão vacinados são justamente as crianças. Como dito acima, é fato que, como em outras doenças infecciosas, crianças não se agravam com frequência com a COVID-19. Porém, sem a manutenção de cuidados comprovadamente eficazes contra a circulação do vírus, a incidência de casos graves pode aumentar neste grupo etário, principalmente quando juntamos esses indivíduos em ambientes propícios para a transmissão do vírus. Exemplo disso foi o aumento expressivo de casos graves de COVID-19 em crianças durante os picos de casos em março e abril deste ano. As consequências prolongadas e graves, como a COVID longa e a SIM-P, ainda estão sob estudo, o que reforça a necessidade de cautela. Além disso, as ações de prevenção à transmissão do coronavírus no ambiente escolar também trazem como efeito secundário a prevenção contra outras infecções respiratórias que voltaram a causar número expressivo de internações em crianças em 2021, como é o caso do vírus sincicial respiratório (VSR). Melhorias no sistema de ventilação das salas de aula em caráter permanente devem ser um importante legado para a mitigação do impacto dos demais vírus respiratórios daqui para frente.
Os estudantes com mais de 12 anos já estão incluídos na vacinação contra a COVID-19 pelo calendário brasileiro. A verificação da vacinação nessa faixa etária deve ser feita nas escolas como um requisito para retorno às aulas presenciais, assim como é feito para outras doenças cujas vacinas estão previstas na caderneta de vacinação. Nos locais onde a cobertura vacinal esteja baixa entre adolescentes e jovens, os dirigentes das escolas têm a possibilidade de se articular com as equipes de saúde locais e Programas de Saúde na Escola para oferecer a vacinação na própria escola, o que irá assegurar o direito à vacinação para os estudantes dessa faixa etária. A articulação das escolas com as Unidades Básicas de Saúde do bairro, efetuando o devido encaminhamento de alunos, professores e funcionários sintomáticos, também é uma importante medida de cuidado, já que o isolamento de casos confirmados é uma medida necessária na contenção da transmissão.
A transmissão do vírus ocorre quando uma pessoa infectada, com ou sem sintomas, elimina vírus através do simples ato de respirar, falar, tossir ou espirrar. A principal via de infecção, portanto, é por inalação das partículas emitidas por infectados nestes eventos e, ao contrário do que se pensava no início da pandemia e do que muitos ainda acreditam, a transmissão por superfícies inanimadas é improvável. A principal forma de transmissão é por aerossóis, partículas muito pequenas, que ficam em suspensão no ar por até horas após terem sido expelidas. Tais partículas se comportam como a fumaça do cigarro, se dispersando rapidamente em ambientes abertos, mas ficam em suspensão e se acumulam quando os espaços são fechados e mal ventilados. Essas partículas podem ser inaladas e, consequentemente, causar uma infecção. É por isso que o foco principal para se evitar a transmissão deve ser no ar e na respiração deste ar.
Crianças, adultos, idosos, vacinados e não-vacinados, com ou sem sintomas, quando infectados podem transmitir o vírus. A vacinação ajuda a diminuir o tempo que a pessoa fica doente e também diminui, em geral, a quantidade de vírus que consegue se replicar dentro das células. Desta forma, a vacinação tem ajudado também na diminuição da transmissão. Em geral, a efetividade das vacinas contra COVID-19 foi testada para doença, hospitalização e óbitos, e vemos os resultados disso na diminuição de óbitos e internações hospitalares. Porém, temos pouca informação se (e quanto) as vacinas protegem também contra a infecção assintomática. Mesmo que haja alguma proteção, nenhuma vacina é 100% efetiva, nem contra infecção e nem contra a transmissão.
Listamos abaixo os cuidados que devem ser tomados e levados mais a sério para que protejamos a comunidade escolar. Lembramos que ao proteger as crianças, diminuindo os riscos aos quais as expomos, nós protegemos também outras gerações, uma vez que esse grupo etário, em nossa sociedade, tem contatos com adultos, idosos e em diversas situações podem agir como pontes entre diferentes grupos familiares. Diminuímos também outro efeito adverso grave para crianças, decorrente da COVID-19: o adoecimento e a perda de seus cuidadores primários, mesmo quando vacinados.
Enfatizando, devidamente, na forma de transmissão do vírus, propomos que governos, escolas e centros educacionais considerem:
Máscaras de boa qualidade bem ajustadas ao rosto para professores e alunos. O ideal seria o uso de respiradores/máscaras do tipo PFF2 (algumas vezes também referenciada como N95, o padrão equivalente americano). Diversas marcas têm modelos pequenos e algumas já produzem modelos infantis. Este item deveria ser o principal investimento por parte de governos. Máscaras do tipo PFF2, quando bem ajustadas ao rosto, filtram o ar inalado e exalado de forma muito eficiente, capturando pelo menos 94% das partículas de 0,3 microns, as mais difíceis de serem coletadas, oferecendo alto nível de proteção individual e coletiva. A boa vedação ao rosto é o ponto mais importante e o uso de máscaras frouxas, que deixam o ar passar por frestas (como na região da bochecha e nariz), compromete a proteção.
Aumentar a ventilação das salas de aulas. A troca e a renovação de ar devem ser constantes para que se diminua a concentração de aerossóis e possíveis partículas virais. Portas e janelas devem ficar sempre abertas. Se possível, forçar a ventilação colocando ventiladores em portas e janelas para permitir trocas de ar constantes com o meio externo. Esta reportagem mostra como posicionar ventiladores em janelas.
Priorizar atividades ao ar livre. Muitas escolas têm dado prioridade em manter os alunos contidos em salas de aula, com a justificativa de se evitar o contato entre alunos de diferentes salas. Porém, as atividades ao ar livre são mais seguras por serem ambientes onde a dispersão dos aerossóis ocorre de maneira muito mais rápida e eficiente. Estima-se que menos de 1% da transmissão aconteça em ambientes abertos. Tais espaços são mais seguros que espaços fechados, mesmo quando se tem um maior número de pessoas. O uso de espaços abertos e/ou ao ar livre torna-se ainda mais importante na hora da alimentação, quando as crianças ficam sem a máscara. Ambientes abertos, mesmo que com maior número de pessoas, não equivalem a ambientes fechados e mal ventilados. As atividades em ambientes abertos são particularmente importantes para estudantes com menos de 12 anos, que ainda não foram vacinados.
Cuidado com a recirculação de ar interno. O foco principal deve ser nas trocas de ar com o meio externo. Em ambientes fechados, o uso de ar condicionado deve ser evitado, pois em geral, pelo seu funcionamento, esse tipo de equipamento efetua a recirculação de ar interno, podendo espalhar ainda mais partículas potencialmente contaminadas. No entanto, o desconforto térmico pode levar à baixa adesão do uso da máscara por causa do calor. Se as situações térmicas forem extremas, o uso de ar condicionado deve ser feito, preferencialmente, com troca de ar, para se priorizar uma alta adesão do uso imprescindível de máscaras de ótima qualidade, bem ajustadas ao rosto.
Manter o distanciamento físico, diminuindo o número de pessoas na sala de aula. A transmissão por aerossóis, além de variar com a ventilação do ambiente , varia também com a distância. Quanto maior a distância de alguém infectado, menor a concentração de partículas contaminadas no ar, uma vez que elas se diluem em um volume maior. Vale ressaltar que não existe distância mágica que garanta segurança absoluta em espaços internos. Mesmo com distanciamento de 1,5 metro ou mais, o uso da máscara se faz necessário. Em um local fechado, quanto menos indivíduos, menor a probabilidade de o ar expelido por um infectado ser inalado por um indivíduo sadio. O revezamento de atividades presenciais e remotas é mais uma medida efetiva para diminuir o número de pessoas por sala de aula, e deve ser usado.
Promover horários de alimentação em local aberto. A hora da alimentação eleva o risco de transmissão porque todas as crianças tiram a máscara ao mesmo tempo. Por isso, as refeições/lanches/recreio devem ser feitos em ambiente muito bem ventilado, de preferência ao ar livre. Ambientes fechados como salas de aula são extremamente inapropriados para esta atividade. Algumas escolas têm priorizado o horário do recreio escolar dentro da sala de aula, buscando evitar contatos entre alunos. É preciso ficar claro que correr em uma área aberta e com máscara é menos arriscado que situações em que os alunos mantêm distância, porém sem máscara em um local fechado, como é o caso do lanche na sala de aula.
Menor ênfase no álcool em gel, limpeza de superfícies e tapetes higiênicos. Essas medidas evitam transmissão por superfícies, que é improvável no caso da COVID-19 . A aferição da temperatura corporal também é pouco efetiva pela baixa precisão em condições escolares, especialmente quando feita de forma incorreta, como no pulso. Estas medidas consomem tempo e recursos que poderiam ser usados mais efetivamente para garantir máscaras de boa qualidade para alunos, professores e funcionários; testagens frequentes na comunidade escolar; ventilação e distanciamento físico adequados nas salas de aula. Recomendamos menos teatro da higiene e maior adoção de medidas que realmente funcionem contra a transmissão do coronavírus.
Vigilância de casos com testagem constante. A adoção de testagens rotineiras e rastreamento de contatos entre todos alunos, professores e funcionários traz maior segurança para os ambientes escolares. Em alguns países, com reaberturas das escolas iniciadas há mais tempo que o Brasil, a adoção de testagem com resposta rápida (como a técnica de detecção de antígeno em amostras de swab nasal e a técnica de biologia molecular LAMP em amostras de saliva) tem possibilitado a detecção precoce de casos e consequente transmissão do coronavírus. O teste é feito pelas próprias crianças ou com auxílio dos pais e são enviados gratuitamente pelo Governo. Esta é uma medida e comprovadamente eficaz, tanto na prevenção da transmissão, quanto na diminuição das interrupções das aulas em decorrência a surtos nas escolas, quando avaliados os dias sem aula ao longo de todo o ano letivo. Escolas e Unidades Básicas de Saúde devem estabelecer ações estruturantes para que os testes a serem disponibilizados pelo SUS de acordo com o Plano Nacional de Expansão da Testagem para COVID-19 sejam efetivamente usados para proteger as crianças no ambiente escolar.
Fechamento de turmas quando for detectado um caso positivo. Na ausência de testagens constantes, a medida mais efetiva para o combate da transmissão é o isolamento de turmas quando for detectado um caso positivo, migrando para o sistema de aulas virtuais. Ao efetuar este isolamento e restrição dos contatos, o número de novos casos não avança e pode-se conter com mais eficiência um surto na escola. A indicação é que as medidas de isolamento e precaução se iniciem imediatamente após a confirmação do caso e só se retorne às atividades presenciais após 10 dias do início dos sintomas, desde que o aluno permaneça sem febre (sem o uso de antitérmicos) há pelo menos 24 horas e com remissão dos sintomas respiratórios. Para os colegas contactantes sem sintomas, a indicação é de isolamento por 14 dias contados a partir do último contato com o caso confirmado. Com o isolamento e testagem de familiares e outros contactantes dos casos escolares, é possível quebrar a cadeia de transmissão para outros ambientes além do ambiente escolar.
Melhorar a filtragem e a exaustão do ar. Equipamentos que promovam uma eficiente filtragem do ar, como filtros tipo HEPA de tamanho adequado para o ambiente são essenciais especialmente quando há recirculação do ar interno. Estes filtros podem ainda ser muito caros no Brasil e é importante que existam ações para torná-los mais baratos e acessíveis. Imediatamente, uma alternativa mais barata são os sistemas de exaustão de ar. Por exemplo, é viável instalar exaustores de ar acima das carteiras dos alunos, para a adequada remoção de aerossóis. Vejam nos links abaixo a implementação feita pela Arco Escola Cooperativa e suas referências de como implementar este sistema de ventilação proposto por pesquisadores do Instituto Max Planck:
Página da Arco Escola-Cooperativa
Euro News: Alemão cria sistema de ventilação para salas de aulas
Instituto Max Planck: Um sistema simples pode remover 90 por cento dos aerossóis potencialmente contendo coronavírus do ar ambiente (em alemão)
Acompanhar e controlar a qualidade do ar (segurança respiratória) nas salas de aula. O monitoramento da qualidade do ar nas salas de aula é outro ponto importante de ser discutido e implementado. Sensores de gás carbônico (CO2) são uma alternativa para se aferir se a troca de ar do ambiente está ocorrendo de maneira adequada, isto é, medir o quanto o ar expirado pelas pessoas está ficando concentrado no ambiente. Manter uma concentração de CO2 abaixo de 700-800 ppm é o ideal em ambientes fechados, na ausência de sistemas de filtragem. Este valor aumenta para 1000 ppm na presença de filtros eficientes na remoção de partículas do tamanho do vírus. Mesmo com uma pequena quantidade de sensores, seria possível realizar ensaios para determinar a quantidade de trocas de ar por hora em uma sala. A partir disso, a definição da capacidade máxima de ocupação da sala seria feita de forma mais segura, de acordo com seu nível de ventilação de cada espaço. Esta é uma medida muito mais acurada do que limitar a lotação de um ambiente fechado baseado em um distanciamento de 1,0-1,5m entre as pessoas. Outra medida importante é manter a umidade relativa do ar do ambiente interno em níveis adequados para a segurança respiratória. Apoiamos que a discussão sobre a segurança respiratória de nossas crianças nas escolas comece a tomar fôlego para que estejamos melhor preparados para futuros eventos epidêmicos.
Informar, prevenir, salvar, um guia para gestores públicos locais. ANESP e Observatório COVID-19 BR.
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A Sua Excelência o Senhor
Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes
Ministro de Estado da Saúde
A Sua Excelência o Senhor
Antonio Barra Torres
Diretor-Presidente da ANVISA
Nos últimos meses, o Brasil avançou sensivelmente na vacinação da população. Contudo, no que diz respeito a outras medidas para o controle efetivo da pandemia, o país ainda padece de uma limitação essencial: uma política universal de testagem em escala suficiente para atender a maioria da população. Aperfeiçoar o plano nacional de testagem é uma medida de extrema urgência neste momento, com a massificação do acesso a testes de antígeno para diagnóstico da Covid-19 na rede pública de saúde, inclusive permitindo o uso de autotestes.
A situação excepcional que vivemos justifica que se altere a regulação vigente sobre os testes rápidos de antígeno para o SARS-CoV-2, incluindo a possibilidade da realização de autotestes por pessoas leigas. O uso desses testes no controle da pandemia tem sido realizado com sucesso em vários países, como Estados Unidos, Argentina, Reino Unido, Israel, Cingapura, França e Alemanha.
Nós, do Observatório Covid-19 BR, da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO) e da Associação Nacional dos Especialistas em Políticas e Gestão Governamental (ANESP), entendemos que a ausência de uma política de testagem massiva e universal no Brasil prejudica a resposta à pandemia. A baixa escala do Plano Nacional de Expansão da Testagem para Covid-19 (PNE-Teste), bem como a restrição ao autoteste com base em normativa vigente da ANVISA desde 2015, dificultam a contenção da transmissão do vírus neste momento de rápida ascensão das infecções, simultânea à ocorrência de outras doenças respiratórias.
Considerando os recursos disponíveis e o conhecimento científico atual, os testes rápidos de antígeno em geral e, particularmente, os autotestes, devem ser considerados instrumento de saúde pública, de contenção da disseminação do vírus, e não apenas como uma ferramenta de diagnóstico. Ressaltamos que eventuais riscos da liberação de autotestes devem ser ponderados diante do desafio coletivo de romper cadeias de transmissão e sua utilização pode ser uma ferramenta complementar importante ao diagnóstico da Covid-19 realizado por estabelecimentos e profissionais de saúde.
Em 07 de janeiro, a ANVISA declarou que a autorização de uso dos autotestes depende do estabelecimento de política pública formal por parte do Ministério da Saúde. Por sua vez, em 10 de janeiro, o Secretário-Executivo do Ministério da Saúde anunciou que pediria à ANVISA a liberação dos autotestes. Vale lembrar, porém, que ambas as instituições têm papéis a cumprir neste caso.
Por um lado, o aperfeiçoamento do plano nacional de testagem é de competência legal e institucional do Ministério da Saúde. Por outro, vale lembrar que a própria ANVISA, diante da situação excepcional da pandemia, já autorizou que farmácias realizassem a testagem ( Resolução ANVISA/RDC n° 377/2020 ). Assim, num período crítico do avanço de casos, a agência poderia excepcionar uma regra estabelecida por si própria, retirando uma barreira de acesso aos testes. Todavia, é de responsabilidade do Ministério da Saúde promover uma política para massificar e baratear o acesso à testagem.
Simultaneamente à adoção de uma política de massificação da testagem, é igualmente fundamental sua associação com ações de vigilância epidemiológica, bem como o investimento em ações de comunicação que enfatizem a importância das medidas preventivas baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis – como o uso de máscaras de melhor qualidade, do tipo PFF-2. Além disso, é preciso orientar, claramente, as pessoas sobre qual conduta adotar em caso de teste positivo, como interpretar o resultado dos testes, como e por quanto tempo realizar o isolamento ou a quarentena de casos confirmados e suspeitos e, também, qual momento de buscar os serviços e profissionais de saúde.
Neste documento, como cientistas de diversas áreas e especialistas em políticas públicas e gestão governamental, detalharemos contribuições e aspectos técnicos referentes a uma proposta de plano de massificação da testagem, indicando caminhos que podem ser adotados pelo Ministério da Saúde e pela ANVISA, com vistas a aperfeiçoar a resposta do Brasil a este momento da pandemia da Covid-19.
Uma das principais formas de se controlar a pandemia e mitigar seus efeitos é a detecção precoce de um caso positivo de Covid-19, seguida pela testagem de seus contatos, possibilitando o isolamento dos casos positivos e a quarentena dos casos suspeitos. O modo mais eficaz de fazê-lo é por meio de um teste que possa detectar a presença do vírus em seus primeiros dias, tais como os testes de RT-PCR, PCR-LAMP e os testes rápidos de antígeno.
Atualmente, há protocolos do Ministério de Saúde que orientam sobre a utilização de testes de RT-qPCR e de antígeno1, e como podem ser substitutos ou complementares na detecção de casos suspeitos.
Em todos os casos, a repetição do teste, frente a um primeiro resultado negativo, sempre aumenta a possibilidade de detecção de infecção. Tal repetição do teste torna-se ainda mais importante quando a pessoa apresenta sintomas ou foi exposta a pessoas infectadas e permanece assintomática. Isso mostra que não basta providenciar um local de testagem para o qual as pessoas tenham que se dirigir, mas que o ideal é massificar a testagem e facilitar o acesso aos testes o máximo possível.
Para que os testes de antígeno possam ser usados efetivamente como parte das políticas públicas de enfrentamento da pandemia no Brasil, é necessário haver mudanças na regulamentação vigente, além de se promover estratégias para treinamento e registro dos resultados.
Os testes rápidos de antígeno, atualmente, são registrados no Brasil como “testes laboratoriais” e, nesse sentido, estão sujeitos à legislação que obriga sua execução em ambiente de laboratório (Resoluções ANVISA/RDC n° 302/2005 e 36/2015 ). No início da pandemia, em caráter excepcional, foi aprovada sua realização também em farmácias (Resolução ANVISA/RDC n° 377/2020 ). Em ambas as situações, a regulamentação brasileira exige que um profissional habilitado realize o teste e se responsabilize pelo laudo.
Em diversos países, testes rápidos de antígeno têm sido aprovados, com pequenos ajustes – forma de apresentação, bula com instruções de fácil compreensão, canal de atendimento ao cidadão –, para sua utilização como autoteste, ou seja, sem que seja necessária a coleta por um profissional. A disponibilidade de testes rápidos de antígeno como autotestes, se aprovados pela ANVISA, poderia se tornar mais uma ferramenta de detecção de casos e, principalmente, poderia ser incorporada à política pública de testagem, rastreamento de contatos e isolamento, de forma a minimizar a circulação do vírus.
Um modelo paradigmático de testagem é o do Reino Unido. Os cidadãos recebem gratuitamente os kits de testes em suas casas, ou podem retirá-los em diversos pontos de distribuição. Além disso, diversos locais – como espaços de trabalho e instituições de ensino – disponibilizam testes na entrada, permitindo que os frequentadores se testem antes de entrar no recinto. Ao garantir farto acesso a testes e sem depender da disponibilidade de profissional especializado para a sua realização, essa política pública induz a massificação da testagem, que agora é feita não apenas em estabelecimentos de saúde, mas também em ambientes de trabalho, escolas, universidades, espaços onde são realizados eventos esportivos, culturais ou empresariais, unidades de privação de liberdade e locais de grande circulação de pessoas. Além do Reino Unido, os autotestes são autorizados pelo menos nos Estados Unidos, Argentina, Israel, Cingapura, França e Alemanha.
O fato de que esses países permitem que pessoas leigas realizem o autoteste é prova de que é possível orientar corretamente as pessoas sobre como realizar o teste, por meio de bulas com instruções de uso em linguagem clara e acessível quanto à coleta e ao descarte de material biológico, bem como usando plataformas – via internet, ou em aplicativos – em que os resultados são informados às autoridades e nas quais são fornecidas diretrizes de qual conduta adotar em caso positivo - o autoisolamento, monitoramento de sintomas e a busca pelos serviços de saúde se necessário.
Em alguns países, a política adotada é a de direcionar as pessoas, cujo autoteste de antígeno tenha resultado positivo, aos estabelecimentos oficiais de saúde, para que se confirme o diagnóstico por meio do teste RT-PCR – reduzindo os custos de testagem e aumentando a eficiência de recursos públicos investidos na aquisição de tais testes. É importante lembrar ainda que, nesses países, para gerar efeitos jurídicos e trabalhistas, os testes oficiais, com respectivos laudos assinados por profissionais, seguem sendo exigidos.
Acreditamos que no atual momento da pandemia, a aprovação de autotestes e a sua incorporação nas políticas públicas de enfrentamento à pandemia ampliaria e facilitaria o acesso à testagem para toda a população, favorecendo o controle da transmissão, desafio ainda maior agora, com a circulação da variante Ômicron, de alta capacidade de transmissão. Dentre as estratégias de saúde pública, o teste de antígeno poderia ser utilizado em ocasiões nas quais há alto risco de transmissão - como na entrada de escolas, do trabalho, de espaços fechados de lazer, de grandes concertos e eventos onde há aglomeração, dentre outros.
Ademais, a incorporação de autotestagem, como política pública, também diminuiria o potencial de transmissão do vírus nos locais de realização de testes. Hoje, no Brasil, como as possibilidades de testagem são restritas a estabelecimentos de saúde, farmácias e laboratórios, o que induz que ocorra a concentração de pessoas nos mesmos locais, que não raro são improvisados e sem ventilação, ou em salas fechadas onde pessoas infectadas precisam retirar as máscaras no momento da coleta para serem testadas. Ou seja, a política atual acaba por estimular o contágio, não para mitigá-lo.
Assim, uma primeira medida que precisa ser considerada com urgência pelas autoridades sanitárias é buscar a exceção prevista no parágrafo único do art. 15 da Resolução ANVISA/RDC n° 36/2015, que atualmente veda o uso de autotestes por usuários leigos. Há um precedente de sucesso nas políticas de saúde adotadas no Brasil, que é a autorização dos autotestes do HIV. Em consonância com recomendações da OMS, o autoteste para o HIV é uma estratégia que visa a complementar os esforços de testagem, que proporciona maior autonomia ao indivíduo ao mesmo tempo em que aumenta o acesso ao diagnóstico nas situações em que os métodos convencionais adotados nos serviços de saúde não permitem alcançar em tempo oportuno a todos que precisam ser testados.
Não se pode esquecer que estamos diante de um cenário excepcional, trazido pela pandemia da Covid-19, no qual a legislação vigente inclusive autoriza a importação de insumos de saúde aprovados por autoridades sanitárias de referência de outros países ( Lei n° 14.006/2020).
A preocupação com a liberação dos autotestes deriva de uma série de objeções que, a nosso ver, não justificam sua proibição, em termos dos benefícios mencionados acima.
Uma objeção técnica à liberação dos autotestes é que as pessoas leigas podem se enganar quanto à interpretação do resultado, o que significaria um risco da perspectiva de romper com a exclusividade dos profissionais de saúde em sua aplicação. Porém, com base nas experiências de outros países e de outras doenças, os benefícios da liberação do autoteste são significativamente maiores do que esses eventuais riscos.
Primeiramente, destacamos que, por ser um teste qualitativo e não quantitativo, uma coleta imperfeita teria um impacto menor em momentos mais críticos, uma vez que uma carga viral elevada tende a ser detectada pelo teste, mesmo se tratando de coleta não realizada por profissional.
Sabe-se que mesmo com a coleta bem realizada, autotestes de antígeno podem não detectar uma infecção presente (falsos negativos), ou, muito raramente, indicar infecção de forma errônea (falsos positivos).
Sobre a frequência de falsos negativos, é fato que testes de antígeno apresentam menor sensibilidade do que o RT-PCR, padrão ouro para diagnóstico, o que poderia levar alguém infeccioso a não realizar o isolamento mesmo com potencial de transmitir o vírus. No entanto, no cenário atual de baixa testagem, e diante da indisponibilidade de testes, é possível que muitos indivíduos, mesmo sintomáticos, já não estejam praticando o isolamento de forma adequada.
Outro ponto importante é que a sensibilidade do teste se relaciona com a carga viral do indivíduo, reduzindo as chances de um falso negativo em momentos em que há maior risco de transmissão. Justamente por isso, é fundamental que esse teste seja de amplo e fácil acesso, sem necessidade de agendamento, havendo facilidade para a realização de diversos testes em dias consecutivos.
Além disso, a utilização ampla de testes que dão um resultado rápido mitigaria, parcialmente, a menor sensibilidade na contenção de surtos locais. No caso de um surto, mesmo que algum dos testes forneça um resultado falso negativo, o fato de terem sido realizados em larga escala, num grande número de pessoas, indicaria a circulação do vírus nesse grupo, facilitando a identificação e contenção do surto, pelo rastreamento e isolamento de contatos.
Em relação ao risco de falsos positivos, testes rápidos de antígeno, geralmente, apresentam especificidade bastante alta, de forma que falsos positivos são raros. No caso do SARS-CoV-2, mesmo que ocorram, resultados falso-positivos teriam um impacto muito menor na vida do indivíduo do que, por exemplo, um falso positivo para infecção por HIV.
Uma última objeção à autotestagem por leigos é que ela prejudicaria a notificação de casos. Porém, os países que autorizaram o autoteste reconheceram que, neste momento da pandemia, romper cadeias de transmissão é um objetivo mais relevante do ponto de vista da política pública. Além disso, como mostraremos abaixo, com iniciativas de simples implementação, é possível fazer com que o uso de autotestes reforce e fortaleça o monitoramento e a notificação de casos positivos. Adicionalmente, a ausência de políticas de testagem efetivas até o momento, tem prejudicado o monitoramento da pandemia através da detecção de casos de Covid-19, caracterizando a subnotificação de casos ao longo da pandemia.
Consideramos fundamental que a aprovação do autoteste pela ANVISA não seja uma ação isolada, mas venha acompanhada de aperfeiçoamentos na política nacional de testagem e vigilância epidemiológica vigente.
É essencial que o Plano Nacional de Expansão da Testagem para Covid-19 (PNE-Teste) incorpore a compra e distribuição de testes diretamente para a população via SUS, bem como na atuação dos agentes comunitários de saúde, com a devida orientação sobre como utilizar o autoteste, iniciativa essa que pode ser combinada com distribuição de máscaras de qualidade, como as do tipo PFF-2. O SUS tem competência técnica e estrutural para a implantação de tais medidas.
A quantidade de testes de antígeno que foi originalmente prevista para o PNE-Teste para 2021 – 60 milhões de testes – é inferior à demanda de um país do tamanho do Brasil. Como ressaltado nesta nota, o mais apropriado é que se realizem vários testes em casos suspeitos, e não apenas um teste por pessoa. Sendo assim, a massificação dos testes passa não só pela ampliação da oferta no SUS, mas também por permitir que outros atores, para além do sistema de saúde, possam acessar a testagem.
Além disso, PNE-Teste prevê a estratégia de “busca ativa” em locais como escolas, lares de idosos e locais de trabalho. No entanto, ao exigir que profissionais de saúde realizem os testes, esse esforço fica comprometido, pois passa a depender da disponibilidade de profissionais de saúde, em momento em que já estão sobrecarregados com o aumento de casos. Justamente para priorizar, nas políticas oficiais de testagem, grupos e locais mais vulneráveis, conforme critérios epidemiológicos, massificar o acesso à testagem é essencial.
Para tanto, deve-se investir em políticas de comunicação orientadas para que as pessoas leigas saibam como e quando realizar os testes, da forma mais eficaz, bem como a conduta a ser adotada em caso de resultado positivo.
Enfatizamos, ainda, ser primordial desenvolver um sistema de monitoramento para que a população possa reportar os resultados do autoteste e receber orientações sobre o que fazer diante do resultado. Estamos certos de que estratégias para esse tipo de controle são factíveis e que o Brasil tem conhecimento técnico para tal realização, tendo em vista o sucesso da adoção de soluções como o aplicativo ConecteSUS pela população. Mais uma vez, o exemplo do Reino Unido pode ser uma inspiração - naquele país, o autoteste traz consigo QR Code para que o resultado seja reportado, imediatamente, para as autoridades sanitárias.
Além de oferecer testes, defendemos que o Ministério da Saúde invista na transparência da informação sobre testagem, publicando dados atualizados sobre testes realizados com informações sobre quantas vezes os mesmos indivíduos são testados repetidas vezes.
Como cientistas de diversas áreas e especialistas em políticas públicas e gestão governamental, colocamo-nos à inteira disposição para contribuir com as autoridades brasileiras no desenho de ações que possam colaborar para o enfrentamento da pandemia, a partir das melhores evidências científicas disponíveis.
Observatório Covid-19 BR
Associação Nacional dos Especialistas em Políticas Públicas e Gestão Governamental (ANESP)
Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO)
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